Chronisch of niet chronisch?

googley-eye-birdie-has-questionsMaar al te vaak wordt ons de vraag gesteld; ik krijg maar 9 behandelingen vergoed, maar mijn aandoening is toch chronisch? Dat betekent toch dat ik onbeperkt fysiotherapie heb?

Helaas zijn wij vaak de boodschapper van slecht nieuws in dit soort gevallen; wat in de volksmond chronisch genoemd wordt, wordt niet automatisch door de zorgverzekeraar als zodanig erkend en vergoed. Ziekten zoals reuma, wat wel degelijk een chronische ziekte is, staan niet op de chronische lijst.

Heel soms, als een cliënt de zorgverzekeraar belt en hier een vraag over stelt, krijgt hij/zij als antwoord:  ‘je moet gewoon even aan de fysiotherapeut vragen of die een chronische code invult’.
Helaas zijn dat veelal helpdeskmedewerkers die het goed bedoelen, maar er blijkbaar niet zoveel vanaf weten. Er bestaat niet zoiets als zomaar een ‘chronische code’ invullen, want de code moet altijd overeen komen met de aandoening. Dus; bij iemand met een ‘niet chronische’ knie klacht, kunnen wij niet zomaar een vinkje ‘chronisch’ aanklikken en het chronisch maken. Die beslissing is niet aan ons als fysiotherapeuten.

Maar hoe zit het dan wel? Hoe zit het met de vergoedingen? En wat is nou die chronische lijst waar we het telkens over hebben?
Hieronder trachten wij antwoord te geven op deze vragen en daarmee hopelijk wat duidelijkheid te scheppen in dit verwarrende onderwerp.

 

Chronische indicatie fysiotherapie.

In de volksmond betekent chronisch ‘lichamelijke ziekte of aandoening zonder uitzicht op (volledige) genezing en met gemiddeld een lange ziekteduur’ (bron: http://www.zorgbelang-noordholland.nl/woordenlijst ). Iemand kan bijvoorbeeld jarenlang kampen met rugklachten of hoofdpijn. Dan noemen wij dit een chronische aandoening.

Gezien vanuit de zorgverzekering wordt een chronische indicatie alleen afgegeven aan iemand met een aandoening die op de ‘chronische lijst’ voorkomt, ook wel de ‘Lijst Borst‘ genoemd. Dit is een lijst van alle aandoeningen die als chronisch aangemerkt zijn en ook als zodanig vergoed worden. Het is geen lijst van alle chronische aandoeningen die er bestaan, maar van de aandoeningen die als chronisch vergoed worden. Een indicatie voor een jaar (na bepaalde operaties), wordt ook als chronisch gezien, maar zal na een jaar automatisch stoppen.

Er zijn veel minder aandoeningen chronisch (volgens de verzekeringen) dan dat men denkt.
Alleen als de aandoening op deze lijst staat, kunnen wij hem indienen als chronisch, dat staat helaas los van het feit dat de aandoening al lang kan bestaan en het leven misschien volledig beïnvloedt. Ook de huisarts een brief met ‘chronisch’ laten schrijven, heeft geen invloed hierop.

Als een cliënt een chronische indicatie heeft voor fysiotherapie (en de klacht waarvoor hij/ zij bij ons komt hierop ook betrekking heeft), worden de behandelingen uiteindelijk vanuit de basisverzekering vergoed en dus ‘oneindig’ (tenzij er een einddatum aan de chronische periode is gesteld). Hieraan voorafgaand moeten de eerste 20 behandelingen van het behandeltraject vanuit het aanvullende pakket betaald worden (indien de verzekeraar minder dan 20 behandelingen vanuit de aanvullende verzekering vergoed, komt de rest van de behandelingen voor eigen rekening). Daarna bij voortdurende behandeling komt de vergoeding vanuit de basisverzekering, ook als iemand van behandelaar overstapt of als er een nieuw kalenderjaar aanbreekt.

Zodra de vergoeding overgegaan is naar de basisverzekering, is wel weer het eigen risico van toepassing, dit komt wél jaarlijks terug. Dit eigen risico geldt echter voor alles dat vanuit de basisverzekering vergoed wordt.

Chronisch betekent ook niet ‘onbeperkt’ fysio, maar ‘zolang behandelen een toegevoegde waarde is bij de klacht die als chronisch geldt’. Dus ook al heeft iemand nog restklachten en bestaat de aandoening nog, dan kan het nog steeds zijn dat de fysiotherapeutische behandeling ophoudt omdat het geen toegevoegde waarde meer heeft, of omdat de cliënt in kwestie het onderhoud zelf kan doen, bijvoorbeeld door een abonnement op de sportschool te nemen (de oefeningen zijn dan nog noodzakelijk, maar de controle door ons niet).
Wij worden hier als fysiotherapeuten streng op gecontroleerd en kunnen nog steeds op onze vingers getikt worden als iemand een chronische indicatie heeft, dat we te lang behandelen.

Als uw aandoening chronisch is, hebben we een verwijsbrief van een specialist of huisarts nodig voordat we de behandelingen kunnen starten. 

 

Niet chronische indicatie fysiotherapie.

Heel simpel gezegd zijn alle klachten die niet op de ‘Lijst Borst‘ voorkomen, dientengevolge niet chronisch.
Als een aandoening niet chronisch is, worden alle noodzakelijke behandelingen uit de aanvullende verzekering vergoed. Zorg dan dus dat u weet hoeveel behandelingen er vergoed worden door de verzekeraar, zodat u niet voor onverwachte verrassingen komt te staan. Hier zijn onze cliënten zelf verantwoordelijk voor. Indien nodig, kunnen wij hierbij helpen.

Ook bij een niet chronische indicatie geldt dat er streng gecontroleerd wordt. De behandelingen moeten ook hier weer een toegevoegde waarde hebben bij de klacht. 18 Behandelingen in je pakket hebben, betekent nog niet dat je er recht op hebt, ook al is een verzekering nog zo duur.
Wat kunt u zelf doen om niet voor onverwachte verrassingen te komen te staan?

  • Kijk op de ‘lijst Borst’ om te bepalen of de aandoening hierop staat. U kunt dit ook gerust aan ons vragen.
  • Zo ja; komt u van een andere fysio of is dit het begin van een nieuw traject? Is er een verwijzing aanwezig? Als de cliënt al bij een andere fysio is geweest is het handig om te weten hoe vaak en met welke code deze fysiotherapeut gedeclareerd heeft, u kunt ons het nummer van deze fysio geven, dan nemen wij, indien gewenst contact op.
  • Hoeveel behandelingen worden er vergoed vanuit het aanvullende pakket?
  • Als het een niet chronische aandoening betreft; is de cliënt in het huidige jaar al bij een andere fysio geweest (zijn er al behandelingen ‘opgemaakt’)?
  • Is er nog eigen risico over (bij een chronisch aandoening komen de vergoedingen uit het basispakket en dus is het eigen risico hierop van toepassing)?
  • Laat u goed informeren bij het afsluiten van een eventuele nieuwe zorgverzekering; verwacht u fysiotherapie nodig te hebben?

 

Reacties zijn gesloten.